Cobertura a atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação deve ser mantida em casos graves, no segmento hospitalar, conforme Conselho de Saúde Suplementar.
A Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Amazonas rejeitou recurso da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra liminar de 1.º Grau concedida durante plantão que determinou que a Unimed de Manaus – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda providenciasse Guia de Internação a uma requerente em apartamento médico compatível com a exigência de sua saúde, com o uso de todos os aparelhos, medicamentos e aparatos médicos necessários.
Trata-se de um caso em que uma paciente apresentou sintomas da covid-19, em abril deste ano, foi atendida primeiramente em ambulatório comum e depois apresentou evolução dos sintomas, sendo necessária sua internação em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), quando foi informada que não poderia ser internada por que seu plano de saúde estava no período de carência.
No recurso, a Central defendeu que a internação de paciente só pode ser feita após o cumprimento do prazo de carência e que o plano ambulatorial deve garantir cobertura de urgência e emergência, limitada às primeiras 12 horas do atendimento, e que isto foi realizado.
Mas, por unanimidade, seguindo o voto do relator, desembargador João Simões, o colegiado decidiu manter a decisão, após analisar o processo de origem e observar que o plano de saúde contratado não era apenas na segmentação ambulatorial, mas também “Hospitalar com Obstetrícia”. Desta forma, “constatada a urgência do atendimento, a limitação ora pleiteada não encontra sustentação na legislação vigente”, diz trecho do acórdão.
O relator cita ainda que embora no segmento ambulatorial o limite de internação encontre amparo na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) n.º 13/1998 (artigo 2.º), esse mesmo normativo deixa claro que, na segmentação hospitalar, o plano deve “oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”.
O relator reforça seu voto com o entendimento trazido pela Resolução Normativa 487/2017 da Agência Nacional de Saúde (ANS), que diz que “o Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência (…) observadas as seguintes exigências: I – cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar”.
E o acórdão cita ainda os enunciados da Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual diz que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” e da Súmula 597, também do STJ, que enfatiza que qualquer prazo de carência superior a 24 horas é abusivo, se a prestação de serviços de assistência médica deva ser realizada nas situações de emergência ou de urgência.
4 de outubro
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