EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA …ª VARA ________ DA COMARCA DE ……………………
XXXXXXXXXXXXXXXXX, já devidamente qualificada, nos autos da AÇÃO XXXXXXXXXXXXXXXXX, epigrafada, que XXXXXXXXXXXXXXXXX promove em face de XXXXXXXXXXXXXXXXX, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, por seu procurador signatário, na qual foi intimado a depor como testemunha na audiência de instrução e julgamento, designada para o dia dia, mês e ano, às horas, requerer a dispensa de seu depoimento, uma vez que o mesmo poderá acarretar-lhe grave dano, com base nos artigos 448, I, e art. 457, § 3º, ambos do Código de Processo Civil.
Nestes termos,
Pede deferimento.
[Local] [data]
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[Nome Advogado] – [OAB] [UF].