EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA …ª VARA ________ DA COMARCA DE ……………………
XXXXXXXXXXXXXX, nacionalidade, estado civil, profissão, portador da Cédula de Identidade RG nº, e inscrito no CPF/MF sob nº, residente e domiciliado na XXXXXXXXXXXXXX, por seu advogado que esta subscreve (doc. Nº), vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, nos autos supracitados, da XXXXXXXXXXXXXX ação, movida por XXXXXXXXXXXXXX, em face de Nome completo do Réu, com fulcro no artigo 457, parágrafo 3º, do Código de Processo Civil, requerer a escusa ao dever de depor, considerando que está impedido de testemunhar, uma vez que XXXXXXXXXXXXXX um dos motivos descritos no CPC.
Isto posto, requer:
a) Que sejam comunicadas as partes sobre o presente pedido de escusa ao dever de depor, por parte desta Testemunha;
b) Que Vossa Excelência defira esta escusa testemunhal, seguindo os devidos ditames legais.
Nestes termos,
Pede deferimento.
[Local] [data]
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[Nome Advogado] – [OAB] [UF].