Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da ____ Vara Cível da Comarca de (xxx)
Autos Nº:
NOME DO REQUERENTE (ou Autor, Demandante, Suplicante), (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), por seu procurador infra-assinado, mandato anexo (doc.1), vem à presença de V. Exa., expor e requer o seguinte:
1. O Requerente levou a protesto perante o Oficial (xxx), uma nota promissória emitida por (xxx) a vencer-se em (xx/xx/xxxx), endossada em seu favor.
2. Todavia, o aludido oficial se recusa a tirar o protesto sob alegação de que (expor os motivos da recusa).
Pelo exposto, REQUER:
Com apoio no art.884 do Código de Processo Civil, que, ouvido incontinenti o Oficial , se digne de ordenar a prática do ato. Juntando a referida nota promissória,
Termos que
Pede deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado)