EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (__).
Autos nº: (__)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO (__) que move em face de REQUERIDO, tendo o procurador deste devolvido os autos com cotas marginais nas fls. (__), vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 161 do Código de Processo Civil, requerer sejam as mesmas riscadas, impondo-se ao REQUERIDO multa de metade do valor do salário mínimo vigente.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).