EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (XXX).
Autos nº: (xxx)
LOCATÁRIO, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), por seu procurador infra-assinado, mandato anexo (doc. 1), nos autos da AÇÃO DE DESPEJO que lhe move o LOCADOR, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro nos Arts. 61 c/c 47, III, da Lei nº 8.245/91, informar que, tendo o LOCADOR requisitado o imóvel para uso próprio, o LOCATÁRIO concorda com o pedido, devendo desocupá-lo no prazo de 6 (seis) meses.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).