EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA DE FALÊNCIA DA COMARCA DE (XXX).
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da CONCORDATA PREVENTIVA, tendo quitado sua dívida com todos os credores, conforme provam os documentos anexos, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 155 do Decreto-lei nº 7.661/45, requerer seja julgada cumprida a concordata, cumpridas as formalidades legais.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).