EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA VARA DE FALÊNCIAS E CONCORDATAS DA COMARCA DE (XXX)
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), por seu advogado abaixo assinado, vem à presença de V. Exa expor que é credor do REQUERIDO pela quantia de R$ (xxx) (Valor expresso), conforme provam os títulos anexos (doc. 1), provenientes da venda das mercadorias (xxx) (Descrever as mercadorias que foram objeto da venda). Tendo em vista não ter declarado seu crédito em tempo hábil, pretende, agora fazê-lo como retardatário, requerendo a sua inclusão neste passivo falimentar, como quirografário.
Termos que
Pede deferimento.
(Local data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).