ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) DELEGADO(A) DE POLÍCIA DA ____ª DRSP – CIRCUNSCRIÇÃO POLICIAL DE (XXX)
Inquérito nº: (xxx)
REQUERENTE, já qualificado nos autos do inquérito que tramita nesta Delegacia de Polícia, para verificar a responsabilidade penal do REQUERIDO pela infração ao que disciplina o artigo (xxx) do Código Penal, por seu advogado abaixo assinado, vem à presença de V. Sa. requerer a juntada da declaração de renúncia ao direito de queixa, em atenção ao dispositivo legal artigo 50 do Código de Processo Penal. Requer, ainda, nesta oportunidade, o arquivamento do presente inquérito pelo juizo competente.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).