EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ____ª VARA DO TRABALHO DA COMARCA DE (XXX)
Autos nº: (xxx)
RECLAMANTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da RECLAMAÇÃO TRABALHISTA que move em face de RECLAMADO, vem à presença de Vossa Excelência, requerer a concessão do benefício da assistência gratuita, por não poder arcar com as custas processuais, em virtude de sua precária condição financeira, nos termos do art. 98 e seguintes do CPC.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).