EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ____ª VARA DO TRABALHO DA CIDADE DE (___)
Autos nº: (___)
RECLAMADO, já devidamente nos autos da RECLAMAÇÃO TRABALHISTA, que lhe move o RECLAMANTE, por seu advogado abaixo assinado, vem à presença de V. Exa. requerer o deferimento da prova pericial, a ser realizada com o escopo de verificar o grau de insalubridade, alegado em fls. (__) pelo RECLAMANTE, com a consequente designação de perito. Indica, nesta oportunidade, para assistente o Dr. (__), (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (___), no Estado de (__). Protesta pela apresentação de quesitos para a perícia.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).