TERMO DE REPRESENTAÇÃO (Art. 39, § 1º do CPP) – Revisado em 05/11/2019

DELEGACIA REGIONAL DE POLÍCIA DO ESTADO DE (__)

Aos (__) dias do mês de (__) do ano de (___), nesta cidade de (__), na sede da Delegacia de Polícia, onde se encontrava o NOME DO DELEGADO DE POLÍCIA, Delegado respectivo, comigo, escrivão de seu cargo, que a este termo subscreve, compareceu NOME DO(A) REQUERENTE, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (__), tendo esta declarado a intenção de representar contra NOME DO REQUERIDO, em virtude do fato deste ter mantido com a REQUERENTE relações sexuais, expondo-a a contágio de moléstia venérea, da qual o REQUERIDO é portador, e sabe-se nesta condição. Minudencia suas explicações contando que na noite de (__/__/___), após encontrarem-se numa festa de um amigo em comum, ela e o REQUERIDO, dado o laço de intimidade que rapidamente se estabeleceu entre ambos, mantiveram relações sexuais. Naturalmente empolgada com o encontro íntimo, a vítima ligou para a Sra. (xxx), prima do ofensor, a fim de melhor saber sobre sua pessoa, dado seu interesse. Foi quando, para sua decepção e apreensão, a prima, de convívio bastante próximo do ofensor, relatou-lhe ser este portador da doença venérea (___), e que há muito o ofensor sabia-se acometido da enfermidade venérea. Solicita, assim, seja instaurado o Inquérito Policial a respeito do fato, de forma que possa, a seu tempo, o ilustre representante do Ministério Público promover a competente ação penal. Nada mais. Lido e achado conforme, vai devidamente assinado. Eu, NOME DO ESCRIVÃO, escrivão que o datilografei e assino.

(Assinatura do Delegado)

(Assinatura do(a) Requerente)

(Assinatura do Escrivão)