EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ___ ª VARA
Referência: Processo ___________ ? Ação _________________
Autor: ___________
Réu: __________
________, advogado, inscrito na OAB/__ sob o nº ________, renuncia neste ato, expressa e totalmente, aos poderes que lhe foram conferidos por _______________, substabelecendo, para tanto, a procuração para atuação no processo ao Dr. _____________________, advogado, inscrito na OAB/__ sob o nº _______, com escritório profissional no _______(endereço completo)_____ ? Telefone _________.
Termos em que requer a juntada aos autos para os devidos efeitos legais.
Local, __ de ________ de ____.
__________________________
Advogado – OAB/___ ______