Secretaria de Segurança Pública do Estado de (___)
Aos vinte e dois dias do mês de setembro de mil novecentos e noventa e nove, às quinze horas e trinta minutos, na sala de audiências da Delegacia de Crimes Contra o Patrimônio desta cidade de (__), Estado de (__), presentes o Sr. Delegado de Polícia, Bel. NOME DO DELEGADO, comigo, Escrivão de seu cargo que ao final deste documento subscrevo-me. Compareceu, também, o condutor NOME DO CONDUTOR, (Nacionalidade), Policial Militar, (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (__), lotado no (__)º BPM, nesta cidade, tendo afirmado, estando sob compromisso legal de somente dizer a verdade e sem contradita, que no dia de hoje, por volta das quatorze horas e quinze minutos, na Rua (__), bairro (__), nesta cidade, prendeu em flagrante delito NOME DO CONDUZIDO, no exato momento em que se evadia de forma suspeita do estabelecimento comercial ´´Loja (__)´´, encontrando-se em aparente flagrante cometimento de furto, no que portava em sua evasão um aparelho videocassete marca (__), evasão esta interceptada pelo próprio condutor, que no instante deu ao autor do fato voz de prisão em flagrante na presença de testemunhas. Nada mais disse, passando a autoridade a ouvir a primeira testemunha: NOME DA TESTEMUNHA 1, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (__). Devidamente compromissada na forma da Lei, aos costumes, disse nada. Às perguntas da autoridade, respondeu o seguinte: que encontrava-se no estabelecimento comercial ´´Loja (__)´´ quando da ocorrência do fato; que, em virtude dos trajes e da ´´aparência estranha´´do conduzido, já o havia reparado dentro da loja, se questionando como alguém com tão baixo poder aquisitivo quanto aparentava o conduzido poderia estar pensando em adquirir aparelhos eletrônicos, principal objeto de comércio da loja; que momentos depois assustou-se ao ouvir gritos de um dos vendedores da loja, chamando a atenção de todos sobre a fuga de uma pessoa portando um produto da loja. Nada mais disse, passando a autoridade a ouvir a segunda testemunha: NOME DA TESTEMUNHA 2, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (__). Devidamente compromissada na forma da Lei, aos costumes, disse nada. Às perguntas da autoridade, respondeu o seguinte: que é vendedor na ´´Loja (__)´´, local onde ocorrera o fato; que em determinado momento ele foi abordado pelo conduzido, peguntando-o sobre preço e características de um aparelho videocassete; que, tendo respondido ao suposto ´´cliente´´, o conduzido continuou a fazer-lhe descabidas perguntas sobre outros produtos vendidos na loja; que então o conduzido agradecera-lhe a atenção, porém permanecera ainda no interior da loja; que logo após, apenas por precaução, fora conferir se o videocassete ainda ali se encontrava, tal como tinha apresentado ao ´´cliente´´, mas que surpreendeu-se ao ver que ele já não estava lá; que gritou em alto e bom som anunciando o ocorrido e correu para a rua, momento em que, percorridos alguns metros, presenciou a cena do Policial Militar interceptando o conduzido portando o aparelho videocassete. Nada mais disse, passando a autoridade a interrogar o conduzido presente. A autoridade policial deu ciência de forma clara ao conduzido de seus direitos e garantias de ordem constitucional, consolidados no art. 5º, incisos LXI, LXII, LXIII e LXIV. NOME DO CONDUZIDO, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (__), valeu-se, ao longo de todo o interrogatório, de seu direito ao silêncio, não tendo respondido a nenhum dos questionamentos formulados pela autoridade, no que foi por esta respeitado. Nada afirmou, passando a autoridade a encerrar este termo. Lido e achado conforme vai devidamente assinado pela autoridade, pelo condutor do preso, pelas testemunhas presentes, pelo conduzido e seu defensor, e por mim, NOME DO ESCRIVÃO, escrivão que digitei.
(Local, data e ano de lavratura do auto).
(Nome e assinatura da autoridade policial).
(Nome e assinatura da primeira testemunha).
(Nome e assinatura da segunda testemunha).
(Nome e assinatura do escrivão).
(Nome e assinatura do condutor).
(Nome e assinatura do conduzido).
(Nome e assinatura do defensor).