ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DELEGADO(A) DE POLÍCIA DA ____ª DRSP – CIRCUNSCRIÇÃO POLICIAL DE (XXX)
Inquérito nº: (xxx)
INDICIADO, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da Inquérito Policial, que investiga a prática de crime previsto no Art. (xxx), do Código Penal, vem à presença de V. Sa., com fulcro no Art. 322 do Código de Processo Penal, requerer o arbitramento de fiança em dinheiro, para que possa usufruir da liberdade provisória, pois a infração penal imputada ao INDICIADO é afiançável, haja vista que pena privativa de liberdade máxima resultante do caso em tela não ultrapassa a 4 (quatro) anos; e que seja a fiança arbitrada no valor mínimo, conforme previsto no Art. 326 do Código de Processo Penal, em face das dificuldades financeiras em que se encontra o INDICIADO.
Nesses Temos,
Pede e Espera Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).