DELEGACIA REGIONAL DE POLÍCIA DO ESTADO DE (__)
REQUERENTE, (Nacionalidade), advogado inscrito na OAB (__) sob o nº (__), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), com escritório profissional na Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (xxx), no Estado de (__), vem à presença de V. Sª. expor:
1. O REQUERENTE foi constituído por (__), já qualificado no boletim de ocorrência policial nº (__), para proceder sua defesa em Inquérito Policial.
2. Deste modo, requer seja juntada aos autos do Inquérito Policial instrumento procuratório em anexo. O REQUERENTE indica o endereço supra para receber intimações e notificações.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).