Excelentíssimo(a) Senhor(a) Doutor(a) Juiz(a) de Direito da ____ Vara de Família da Comarca de (xxx)
NOME DO REQUERENTE – 1, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx) e NOME DO REQUERENTE – 2, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx) dizem, abaixo assinados, o seguinte:
1. No dia (xx/xx/xxxx), às (xxx) horas, foram convocados por (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), às (xxx) horas desse mesmo dia, na presença dos requerentes, declarou o referido nubente que, achando-se enfermo, desenganado, queria casar-se com sua noiva, NOME DA NOIVA, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portadora da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrita no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliada à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), possuindo (xxx) anos, de quem teve dois filhos.
2. O enfermo se achava em perigo de vida, mas em seu perfeito juízo. No momento estava presente a Sra. (xxx) e a companheira. E na nossa presença foi dito por ambos nubentes que, livre e espontaneamente, se recebiam como marido e mulher.
Pelo exposto, REQUER:
Com fundamento no art. 1.541 do Código Civil e 76 da Lei n°6.015/73, a V. Exª que, ouvido o representante do Ministério Público, se digne de mandar tomar por termo as suas declarações, para o fim de, procedido na forma da lei, ser homologado e registrado o casamento celebrado in articulo mortis perante os requerentes.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).
(Nome e assinatura dos requerentes).