EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE DA COMARCA DE (XXX).
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da ADOÇÃO do menor (xxx), vem à presença de Vossa Excelência, atendendo ao despacho de fls. (xxx), informar que o menor passará a se chamar (xxx), quando do término do procedimento, adotando o patronímico do REQUERENTE.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).