OUTORGANTE: (Nome do Outorgante), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx), C.P.F. nº (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx).
OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx), C.P.F. nº (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx).
Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui o OUTORGADO como seu procurador para representá-lo perante o Instituto Nacional da Propriedade Industrial – INPI, Escola de Belas Artes e Biblioteca Nacional, bem como perante todas as Juntas Comerciais dos Estados da União Federal, com o fim de requerer e processar pedidos de registros de marcas, pedidos de extensão de proteção ao nome comercial, de registro de direitos autorais, modelos de utilidade, desenhos industrias e outros relativos à Propriedade Industrial, como anotações, firmas e denominações sociais, licença de uso e exploração de marcas e patentes, podendo o OUTORGADO apresentar e retirar documentos, satisfazer exigências, ceder ou transferir, pagar taxas e emolumentos, apresentar oposições e recursos, replicar aos interpostos por terceiros e praticar, enfim, todos os atos previstos em lei, inclusive desistência, renúncias, substabelecimentos e notificações extrajudiciais, agindo em conjunto ou separadamente.
(Local, data e ano)
(Nome e assinatura do Outorgante)