OUTORGANTE: (Nome do Outorgante), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx), C.P.F. nº (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx).
OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (xxx), C.P.F. nº (xxx), residente e domiciliado na Rua (xxx), nº (xxx), bairro (xxx), Cep (xxx), Cidade (xxx), no Estado (xxx).
Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para representá-lo na cobrança, seja amigável ou judicial, de todos os devedores do OUTORGANTE, sendo conferido ao OUTORGADO poderes para representa-lo junto aos Juizados Especiais Cíveis, tomando todas as providências necessárias à correta execução do presente mandato, fazendo acordos visando sempre o interesse do OUTORGANTE, propor e acompanhar ações pertinentes a esta esfera judicial.
(Local, data e ano)
(Nome e assinatura do Outorgante)