TJ/RN determina que plano de saúde forneça todos os exames necessários a paciente com câncer de mama

A 3ª Câmara Cível autorizou o custeio, por uma operadora de plano de saúde, dos exames necessários ao tratamento de uma paciente diagnosticada com Neoplasia Maligna da Mama. Os exames de “Ecocardiograma Transtoracico com Strain Bidimensional”; “Tratamento Neoadjuvante/Imunoterapia” e o “Painel Genético”, foram requeridos pelos médicos da paciente, mas negados pela empresa.

Ao obter decisão liminar favorável na primeira instância apenas em relação a um dos exames, deixando de autorizar os demais exames, a paciente recorreu à segunda instância afirmando que não se mostrou acreditável a negativa de fornecimento do restante do tratamento mais adequado indicado pelos receituários médicos e que a alegação de que não existiria cobertura extra, ofertada contratualmente, igualmente não mereceria prosperar, devendo ser preservada a prescrição indicada como mais adequada pelo médico.

Quando analisou o caso, o relator, desembargador Vivaldo Pinheiro, verificou que a negativa de custeio dos exames por parte do plano de saúde ocorreu sob o argumento de inexistência de cobertura obrigatória. Neste sentido, ele registrou que a necessidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, excepcionalmente, desde que amparada em critérios técnicos, especialmente quando se trata de neoplasia maligna.

Ele baseou seu entendimento no posicionamento do Superior Tribunal de Justiça e na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde. Após isso, decidiu que, mesmo considerando que o rol da ANS classifica-se por taxativo, o caso analisado justifica a imposição de medida excepcional de disponibilização do tratamento pela operadora de plano de saúde.

O relator considerou que a recusa do plano de saúde em disponibilizar o tratamento indispensável e solicitado pela autora, sem indicar qualquer outro procedimento já incorporado à lista que pudesse imprimir eficácia para o atendimento à necessidade da paciente é indevida, já que foi demonstrado o seu êxito, “à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, estas, inclusive, relacionadas nos próprios relatórios médicos acostados aos autos”.