Atesto para os devidos fins que, conforme o resultado do exame médico, Da. …, portadora do RG nº…, e Carteira Profissional nº… não se encontra em condições para o trabalho, devendo seu afastamento ser considerado de …/…/…/ a …/…/…
(Cidade), (dia) de (mês) de (ano)
Hospital ….
Dr. xxxxxx