A 6ª Câmara Cível do TJRS manteve a decisão de 1º grau, determinando que o Centro Clínico Gaúcho reembolse as despesas com o tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A operadora de plano de saúde havia recorrido da sentença sustentando ausência de previsão contratual e legal para a cobertura para as terapias multidisciplinares prescritas ao autor para o tratamento do autismo.
Na decisão, a relatora do acórdão, Desembargadora Eliziana da Silveira Perez, pontua que para harmonizar a relação contratual entre as operadoras e os beneficiários dos planos, a lei atribuiu à Agência Nacional de Saúde (ANS) a responsabilidade pela elaboração e atualização da lista de procedimentos e eventos em saúde abrangidos. Excepcionalmente, o que não estiver dentro desse rol, conforme a lei 14.454/2022, precisa se enquadrar em um dos dois critérios: comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências científicas ou existir recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros.
A magistrada afirma ainda que em relação às abordagens, técnicas e métodos utilizados no tratamento do TEA a ANS elaborou, em agosto de 2022, parecer técnico que esclareceu a obrigatoriedade de cobertura, determinando o número ilimitado de sessões em diversas áreas. Segundo a magistrada, o parecer também afirma que o rol da ANS não descreve a técnica, abordagem ou método terapêutico a ser aplicado, sendo isso de competência do profissional que atende o paciente definir a conduta mais adequada.
No caso em específico, a controvérsia relaciona-se às terapias de fonoaudiologia pelo método Denver e Prompt; terapia ocupacional com Integração Sensorial de Ayres e Terapia ABA, aplicada por psicólogo e consultas com nutricionista e neurologista pediátrica, ambas especializadas em autismo infantil, as quais constam expressamente no rol, devendo, conforme a Desembargadora, ser custeadas pela parte ré.
Além disso, a operadora de plano de saúde não disponibilizou atendimento em Taquari, onde a criança mora, nem em município limítrofe, conforme determinado na Resolução
nº 566/2022 da ANS. O Centro Clínico havia ofertado profissionais somente em Porto Alegre, distante 97km da cidade onde a família reside, inviabilizando as terapias que precisam ser realizadas diariamente. Com relação a métodos específicos de tratamento solicitados pela autora, embora a operadora, administrativamente em resposta à solicitação da mãe da criança, havia informado que “não há obrigatoriedade de fornecer”, a Desembargadora reforçou que em recente julgado do Superior Tribunal de Justiça a terapia ABA estaria incluída como exceção.
“Nesses casos, ao efeito de não atrasar o tratamento indicado pelo médico assistente, que necessita de início imediato, a jurisprudência compactua da possibilidade de compelir o plano de saúde a custear as terapias com os profissionais da escolha dos familiares. Sendo assim, cabível o reembolso integral das despesas gastas com os terapeutas que já estão aplicando as terapias no menor”, diz, ressaltando que a operadora descumpriu a obrigação estabelecida.
11 de outubro
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