Taxatividade de rol da ANS não é absoluta.
A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou plano de saúde a custear tratamento de paciente diagnosticada com transtorno bipolar, com medicamento prescrito, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.
Segundo os autos, a apelante recebeu alta médica de hospital psiquiátrico e acionou plano de saúde para dar continuidade ao tratamento por meio de medicamento prescrito. O requerimento, no entanto, foi negado pela ré, sob a alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O relator do acórdão, desembargador Alexandre Marcondes, reiterou entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta, cabendo ao Poder Judiciário “impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil”.
Segundo o magistrado, o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não a forma de diagnóstico ou tratamento. “A recomendação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistem a autora quem detêm o conhecimento sobre as necessidades dela. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de pôr em risco a saúde da paciente”, apontou.
Completaram a turma julgadora os magistrados Augusto Rezende e Enéas Costa Garcia. A decisão foi por unanimidade de votos.
Veja o processo:
Diário da Justiça do Estado de São Paulo
Data de Disponibilização: 05/12/2023
Data de Publicação: 05/12/2023
Página: 284
Número do Processo: 1000521-33.2023.8.26.0547
Subseção I – Processos Entrados e dependentes ou não de preparo
Entrada de Autos de Direito Privado 1 e Câm.Esp.Fal./Rec. Jud.- Rua dos Sorocabanos, 680 – sala 07 – Ipiranga
PROCESSOS ENTRADOS EM 23/11/2023
1000521 – 33.2023.8.26.0547 ; Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por
meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011; Apelação Cível; Comarca: Santa Rita do Passa Quatro; Vara: 2ª
Vara; Ação: Procedimento Comum Cível; Nº origem: 1000521 – 33.2023.8.26.0547 ; Assunto: Planos de saúde; Apelante: Sonia
Esteves Prado (Justiça Gratuita); Advogada: Thaís França de Oliveira (OAB: 392181/SP); Advogado: Victor Warren Palumbo
(OAB: 360783/SP); Apelado: Unimed Santa Rita, Santa Rosa e São Simão Cooperativa de Trabalho Médico; Advogado:
Fernando Correa da Silva (OAB: 80833/SP); Havendo interesse na tentativa de conciliação, as partes deverão se manifestar
nesse sentido (por petição ou, preferencialmente, pelo formulário eletrônico disponível no site www.tjsp.jus.br). Terão prioridade
no agendamento os processos em que todas as partes se manifestarem positivamente, ficando, contudo, esclarecido que a
sessão conciliatória também poderá ser designada por iniciativa do próprio Tribunal.
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