TJ/RN: Plano de saúde deve autorizar cobertura de exame em paciente com neoplasia de cólon

A 4ª Vara Cível de Natal deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que um plano de saúde autorize a cobertura do exame PET TC Oncológico em favor de um paciente diagnosticado com neoplasia de cólon ECIV CID C18. O exame deve ser realizado integralmente nos termos da prescrição do médico assistente.

Para tanto, o juiz Otto Bismarck determinou a intimação, em caráter de urgência, da operadora de saúde e determinou que o plano de saúde autorize a cobertura do procedimento no prazo de 48 horas, sob pena de multa única no valor de R$ 5 mil em caso de negativa de autorização de qualquer procedimento prescrito, passível de majoração em caso de reiteração do descumprimento.

O magistrado explicou, em sua decisão, que a “jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o médico assistente detém a prerrogativa profissional de indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”.

Por outro lado, esclareceu, com case em decisões do STJ e TJRN, que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas, sendo reconhecida a prerrogativa do médico assistente quanto à escolha da melhor técnica e/ou materiais a serem empregados no tratamento.

Entende que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos na Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

“Com essas considerações, entendo demonstrada a probabilidade do direito alegado pela parte autora e a reversibilidade da medida. Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o mesmo decorre do risco de progressão da doença”, decidiu.