TJ/RN: Plano de saúde deve realizar procedimento cardíaco e pagar indenização por danos morais a paciente

A 11ª Vara Cível de Natal determinou que uma operadora de saúde autorize, no prazo de 48 horas, a realização do procedimento de TMVR (implante transcateter de prótese valvar mitral), necessário ao tratamento de uma idosa de 90 anos de idade, que foi diagnosticada com insuficiência cardíaca. A operadora foi condenada, ainda, a pagar uma indenização de R$ 15 mil à autora por danos morais. O caso foi analisado pela juíza Karyne Chagas de Mendonça Brandão.

De acordo com o processo, a equipe médica da paciente destacou a urgência na realização do procedimento, diante de sua idade avançada, do seu quadro médico e de seu histórico de saúde, já que ela possuía uma prótese artificial em seu coração. Frente a esses elementos, foi concluído que não havia outra forma de tratamento que não fosse o procedimento TMVR. Além disso, a urgência foi reforçada, já que o tratamento clínico recebido pela paciente até então oferecia elevado risco de morte súbita.

Apesar do quadro de urgência, a operadora negou o pedido sem qualquer justificativa para a beneficiária do plano, que se viu obrigada a entrar com um processo na Justiça solicitando a realização do procedimento, além da indenização por danos morais. Só então, a parte ré justificou que o pedido foi negado pois os materiais necessários eram de “alto custo e diferenciados”, o que não estaria previsto em contrato e na lei, e que, portanto, ao negar o procedimento, estaria exercendo seu direito regular.

Foi argumentado, também, que o procedimento de implante transcateter de prótese valvar mitral não era legalmente exigido e nem estava previsto no contrato. Por fim, o plano de saúde defendeu que uma condenação por danos morais era “incabível, já que o caso não configuraria ofensa aos direitos da personalidade ou à honra da idosa”.

A magistrada citou que, apesar do entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já havia firmado posição pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), desobrigando as operadoras de saúde a cobrir tratamentos que não faziam parte da lista do órgão regulador, o Governo Federal, em 21 de setembro de 2022, sancionou a Lei nº 14.454/2022, que alterava a Lei nº 9.656/98, permitindo a cobertura de tratamentos que estejam fora do rol taxativo da ANS, desde que houvesse o cumprimento de algumas condições.

“Destarte, em decorrência de expressa disposição legal, para a cobertura de procedimento não constante do rol é exigida a comprovação de sua eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou, alternativamente, a existência de recomendações exaradas pela Conitec ou provenientes de, pelo menos um, órgão renomado de avaliação de tecnologias em saúde”, disse a juíza.

Neste caso, foi comprovado que o uso do TMVR nos Estados Unidos e em países da Europa tinha 90% de sucesso, além de possuir baixo índice de mortalidade hospitalar. Com os requisitos preenchidos, a decisão foi favorável para a realização do procedimento, conforme fala a magistrada.

“Portanto, tendo em mira que o aludido procedimento, embora não conste no rol de procedimentos da ANS, possui comprovação científica da eficácia ante a existência de parecer favorável do e-NatJus, tem-se que restaram preenchidos os requisitos estipulados pelo art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98, de modo que, no caso concreto, é devida a cobertura do procedimento médico prescrito pelo médico assistente, tornando-se inarredável o acolhimento do pleito vertido na exordial”, disse.

Por fim, a sentença ressaltou que a condenação por danos morais se dá porque a recusa da operadora do plano de saúde colocava a vida da idosa em risco.

“Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável. Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento”, explica.