TJ/RN: Plano de saúde que negou internação e cateterismo em paciente é condenado por danos morais

Uma operadora de plano de saúde terá que realizar o procedimento de cateterismo cardíaco em um paciente idoso, residente na região metropolitana de Natal, e indenizá-lo no valor de R$ 5 mil, conforme determinou decisão da 15ª Vara Cível da capital potiguar. Ele deu entrada na emergência com sintomas de infarto, sendo ainda percebido hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus.

Diante da gravidade do quadro, a equipe médica pontuou a necessidade de internação em UTI, além do procedimento de cateterismo, ambos negados pelo plano de saúde, sob a alegação de que o paciente ainda não havia cumprido a carência de 180 dias prevista em contrato. A empresa ainda afirmou que o caso não se enquadrava como urgência ou emergência.

Em sua análise, o julgador do processo, com base nas constatações e documentos dos médicos, reforçou o quadro grave em que o paciente se encontrava ao dar entrada na emergência. Diante disso, foi utilizada a resolução nº 259, de 2011, da Agência Nacional de Saúde (ANS), que prevê em seu Art. 3º, inciso XIV, que “A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: XIV – urgência e emergência: imediato”.

Foi mencionado entendimento do TJRN, que editou a Súmula nº 30, sobre a Lei nº 9.656/1998. O texto define como abusiva a negativa de atendimento de urgência ou emergência por operadoras com o pretexto de estar em período de carência que não seja o período de 24 horas.

“Por isso, diante da evidente urgência na internação, razão inclusive que ensejou a concessão antecipada da tutela, vislumbra-se a falha na prestação do serviço pela demandada”, salienta a sentença. Constatada a responsabilidade e o ato ilícito da operadora, o magistrado também acolheu parcialmente o pedido de danos morais, baseando-se no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

“Logo, constata-se que houve ato ilícito da ré, que é demonstrada na situação descrita nos autos como cenário que ultrapassa o mero descumprimento contratual, perpassando a esfera personalíssima da autora e lhe causando grande abalo, o que ampara o pedido de indenização por danos morais, formulado pelo demandante”, ressalta a decisão.