Plano de saúde deverá cobrir tratamento de paciente com dependência química

O TJ-MG (Tribunal de Justiça de Minas Gerais) concedeu liminar para que um plano de saúde disponibilize a um dependente químico hospital ou clínica conveniada que ofereça tratamento médico especializado, com plena cobertura, sob pena de multa diária de R$ 500, limitada a R$ 50 mil. A liminar havia sido negada em 1ª instância.

O paciente, auxiliar de indústria, é segurado da empresa desde 2008, através de convênio realizado pela filial da empresa de laticínios Itambé, localizada em Pará de Minas, onde trabalha. Usuário de crack, o homem foi internado em abril de 2010 numa clínica da cidade de Divinópolis para tratamento de dependência química, com cobertura do plano de saúde. A cobertura, entretanto, foi suspensa após 32 dias de tratamento, o que o levou a abandonar a clínica.

O auxiliar de indústria afirma que, 11 dias após o retorno ao convívio familiar, teve de ser novamente internado por apresentar comportamento agressivo e incontrolável. A internação, na mesma clínica de Divinópolis, se deu por quase dois meses, mas a cobertura foi negada pelo plano de saúde, apesar de a clínica ser conveniada. No processo, ele informa que sua família arcou com mais de R$ 6 mil e, não tendo mais condições de pagar pelo tratamento, o paciente teve novamente de abandoná-lo.

Após a internação, o auxiliar de indústria afirma que passou por algumas fazendas de recuperação, sem sucesso, e sua família então recorreu novamente à internação em dezembro de 2011. Ele permaneceu na clínica de Divinópolis por apenas 15 dias, uma vez que o plano de saúde foi acionado, mas limitou o tratamento a esse período.

Em junho de 2012, o paciente foi novamente internado na clínica de Divinópolis, mas afirma que, cinco dias após a internação, o plano de saúde dessa vez negou-se a cobrir o tratamento.

Diante desse quadro, o homem ajuizou a ação contra a seguradora, com pedido liminar para que indicasse uma clínica especializada credenciada ou custeasse o tratamento que já se encontrava em andamento na clínica de Divinópolis. O pedido foi negado em 1ª instância.

O paciente recorreu então ao Tribunal de Justiça. O desembargador Sebastião Pereira de Souza, relator do recurso, afirmou que “há nos autos prova suficiente de que o autor precisa de tratamento médico especializado em dependência química, sendo que a situação de sua saúde física e psicológica é tão grave que justifica a medida extrema de, liminarmente, obrigar à operadora de plano de saúde a cobertura médica pleiteada”.

O relator ressalvou que o plano de saúde “só tem a obrigação de prestar tratamento médico em sua rede de conveniados, já que a cobertura universal só é dada pelo Estado, através do Sistema Único de Saúde”.

A operadora de plano de saúde deverá cumprir a decisão em cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 500, limitada a R$ 50 mil.