Convênio deve informar paciente sobre decredenciamentos

Por Sandra Franco e Nina Neubarth

O descredenciamento de instituição de saúde e médicos pelos planos de saúde vem gerando inúmeros problemas aos pacientes. Em muitos casos, procura pela entidade hospitalar em casos de urgência e emergência e se depara com a recusa no atendimento com cobertura do plano de saúde do qual é beneficiário, na afirmativa de que a instituição fora descredenciada.

A discussão é antiga. A forma para realização do descredenciamento das instituições de saúde e dos médicos deve obedecer a três critérios: substituição da entidade hospitalar ou de serviços médicos por entidade equivalente, a comunicação aos consumidores/beneficiários com antecedência de 30 dias e a comunicação a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Estes critérios encontram previsão legal no artigo 17, §1º da Lei 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor (CDC) em seus artigos 30, 48 e 5º, incisos XIII e §1º.

Apesar da normativa de exigência de comunicação aos consumidores, a interpretação da norma muitas vezes era distorcida ou mesmo descumprida. Os planos de saúde deixam de comunicar seus consumidores ou fazem meras alterações em seus sites ou comunicam por meio de cartazes afixados em seus estabelecimentos. A ausência de comunicação aos consumidores do descredenciamento de instituições hospitalares e serviços de saúde é tão deficitária que os beneficiários, constantemente, são surpreendidos e a notícia ocorre no ato em que se procura o atendimento.

Foi o que ocorreu em São Paulo, onde a família de um paciente ao procurar uma unidade hospitalar em estado de urgência, foi informada do descredenciamento do plano de saúde daquela instituição, levando ao pagamento de uma conta no valor de R$ 14 mil reais. O paciente faleceu. A família, então, procurou o Poder Judiciário para demonstrar, de forma inequívoca, de que não tivera conhecimento do descredenciamento e por esta razão procurou aquela unidade hospitalar. E em face de urgência não houve tempo hábil para remoção até outra instituição de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu recentemente que os planos de saúde têm a obrigação de comunicar individualmente os consumidores acerca do descredenciamento. Evitando, assim, que os consumidores procurem por instituições descredenciadas. A decisão da relatora Ministra Nancy Andrighi deixou claro o entendimento da Corte Superior quanto à interpretação do artigo 17, §1º da Lei 9.656/98, de que o aviso aos consumidores deve ser de forma individual, possibilitando o conhecimento de todos. Ou seja, a comunicação genérica ou mesmo a ausência dela é infração legal e pode gerar punição ao plano de saúde, especialmente o ressarcimento dos gastos do paciente na instituição descredenciada.

A questão, agora, levada aos planos de saúde é qual o melhor e efetivo meio de informar o descredenciamento de médicos, instituição hospitalar, serviços de saúde, a todos os beneficiários individualmente com trinta dias de antecedência? Cada qual deve explorar a forma de acessar seus clientes: SMS, meio eletrônico, carta. Já o usuário precisa manter seus dados sempre atualizados e ser incentivado a fazê-lo.

A forma de comunicação aos beneficiários, para cumprimento da normativa que era muitas vezes distorcida e esquecida pelos planos de saúde, deve ser muito bem observada, sob pena de se ver condenada judicialmente ao ressarcimento dos valores desembolsados pelos pacientes. E cabe a ANS fiscalizar o cumprimento da norma aplicando penalidades aos planos descumpridores da lei.

Sandra Franco é consultora jurídica especializada em Direito Médico e da Saúde, membro efetivo da Comissão de Direito da Saúde e Responsabilidade Médico Hospitalar da OAB/SP e presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde.

Nina Neubarth é advogada na Sfranco Consultoria Jurídica em Direito Médico e da Saúde, especialista em Direito Público.