Declaração à Praça II

………………………………………………, estabelecida na cidade de ……………………………, à rua ……………………………………., nº ……., inscrita no CNPJ/MF nº ………………………., DECLARA PARA FINS DE DIREITO, que foi perdido um jogo de notas promissórias, numeradas assim: …………………………………………………………………………………, com vencimentos para ……………..

……………………… respectivamente, no valor de R$ ………………………… cada uma, emissão e aceite da declarante, sem favorecido e data de emissão.

……………………, …… de ………………. de 20….

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Assinatura do Responsável