Nº:……………..
Emitente: ……………………………………………………
CNPJ/MF ou C.P.F:……………………………………..
Endereço:……………………………………………………
Cidade – CEP – Estado:…………………………………
Recebemos de ……………………………………………….., (C.P.F – CNPJ) nº …………. estabelecido em …………………………………., na rua ………………………., nº ………, a importância de R$ ……… (……………..), em (dinheiro ou cheque) …………….., referente a …………………………………
………………………., ……., de …………………de 20….
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Assinatura