Excelentíssimo(a) Senhor(a) Doutor(a) Juiz(a) de Direito da (___) Vara de Família da Comarca de (___)
Chegando ao conhecimento desta Unidade Policial, por intermédio do Boletim de Ocorrência nº (___/__), que no dia (__/__/___), aproximadamente às (___) horas, nas mediações da Rua (___), Bairro (___), o Sr. NOME DO CONDUTOR, (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), inscrito no CPF sob o nº (___), portador da CNH n(__)(___), residente à Rua (___), nº (___), Bairro (x), nesta cidade, conduzia seu veículo marca (___), modelo (___), placa (___), pela Rua (___) do Bairro (___), vindo a atropelar a Sra. NOME DA VÍTIMA, (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), inscrita no CPF sob o nº (___), portadora da C.I. nº (___), residente e domiciliada à Rua (___), nº (___), Bairro (___), nesta cidade, causando-lhe a morte in loco. Instauro, pois, o competente inquérito policial, objetivando a completa elucidação dos fatos e a eventual culpabilidade do condutor do veículo.
Determino, portanto, ao ilustre escrivão que diligencie no sentido de promover a expedição de requisição à polícia técnica para levantamento do exato local do atropelamento; seja efetuada a vistoria do veículo conduzido pelo Sr. (xxx); encaminhar imediatamente a vítima ao IML para que se promova o exame de necrópsia, após, junte-se o respectivo laudo; expeça ordem de serviço à Inspetoria para que investigue minunciosamente os fatos elencados, arrolando testemunhas; intime e reduza a termo as declarações do condutor do veículo causador do acidente fatal.
Após, voltem os autos conclusos.
Cumpra-se.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do Delegado de Polícia).