OFICIAL DO CARTÓRIO DE REGISTRO DE IMÓVEIS DA COMARCA DE ___________/UF
__________, brasileiro, solteiro, marceneiro, CPF nº ___-___-___-__, RG nº _________, nascido em __/__/__, filiação __________ e __________, residente na Rua __________, nº ___, Bairro __________, nesta cidade, vem perante V. Sª, com fulcro no art. 250, lI, da Lei nº 6.015/1973, tendo em vista que o único interessado é o Requerente do benefício do usufruto vitalício sobre o imóvel __________, Matrícula nº ___________, requerendo, assim, que seja averbado, junto à matrícula, o cancelamento do usufruto de registro nº __________.
Nestes termos,
Pede deferimento.
[Local] [data]
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[Nome Advogado] – [OAB] [UF].