EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA …ª VARA ________ DA COMARCA DE ……………………
Nome completo da testemunha, já qualificado no rol apresentado pelo autor/réu, por seu advogado ao final assinado, nos autos da AÇÃO especificar, em curso perante esse respeitável Juízo e respectivo cartório, que Nome completo do Autor move em face de Nome completo do requerido, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, com base no art. 462, do CPC, tendo sido arrolado como testemunha pelo autor/réu, requerer o reembolso da quantia despendida para o comparecimento à audiência designada para o dia [especificar, qual seja especificar o gasto], devendo a parte que a arrolou pagá-la logo que arbitrada ou depositá-la em cartório, dentro de 03 (três) dias.
Nestes termos,
Pede deferimento.
[Local] [data]
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[Nome Advogado] – [OAB] [UF].