EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA …ª VARA ________ DA COMARCA DE ……………………
XXXXXXXXXXXXXX, já devidamente qualificado, nos autos da AÇÃO XXXXXXXXX, de número em epígrafe, que move em face de XXXXXXXXXXXXXXX, ora apelante, tendo expirado o prazo concedido por Vossa Excelência, sem que o mesmo tenha efetuado o preparo do recurso, vem, respeitosamente, requerer que Vossa Excelência digne-se declarara DESERÇÃO, nos termos do art. 1.007, §6º, do Código de Processo Civil, do recurso interposto.
Nestes termos,
Pede deferimento.
[Local] [data]
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[Nome Advogado] – [OAB] [UF].