EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA (XX)ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE (XXX)
Autos nº:
REQUERENTE, devidamente qualificado nos presentes autos nas fls. (XX), através de seu advogado que a esta subscreve, vêm à V. Exa., com base no art. 399 do Código de Processo Penal, requerer a prossecução de exame toxicológico em prol de sua defesa.
Nesses Temos,
Pede e Espera Deferimento.
(local e data)
(assinatura e nº da OAB do advogado)