EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA …ª VARA ________ DA COMARCA DE ……………………
XXXXXXXXXXXXXXXXX, por meio de seu advogado infra-assinado, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, nos autos da AÇÃO XXXXXXXXXXXXXXXXX, de número em epígrafe, que move em face de XXXXXXXXXXXXXXXXX, requerer nos termos do art. 448, I e 457, § 1°, do CPC, se digne dispensar o depoimento da testemunha Nome completo da testemunha, intimada para depor em audiência designada aos dia, mês e ano, às horas, uma vez que tal depoimento acarretará especificar o motivo.
Nestes termos,
Pede deferimento.
[Local] [data]
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[Nome Advogado] – [OAB] [UF].