EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA …ª VARA ________ DA COMARCA DE ……………………
___________, brasileiro, solteiro, (profissão), RG nº __________/SSP, CPF nº ___.___.___-__, Nascido em __/__/____, Filiação _________ e _________, Residente na Rua: _________, nº __, Bairro: _________, na Cidade de _________, CEP _____-___, ao final assinado, vem, perante Vossa Excelência, com fulcro nos arts. 157, § 1º, e 467 do CPC/2015, nos autos do processo em epígrafe que __________ move contra __________, tendo em vista que foi nomeado para realizar perícia ___________, ESCUSAR-SE da referida nomeação, pois __________.
ANTE O EXPOSTO, requer ao i. Magistrado a nomeação de outro perito para a realização da perícia já referida.
Nestes termos,
Pede deferimento.
[Local] [data]
__________________________________
[Nome Advogado] – [OAB] [UF].