EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (XXX)
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, por seu procurador in fine assinado, com fundamento nos artigo 95, IV do Código de Processo Penal, vem à presença de V. Exa. arguir exceção de ilegitimidade de parte, sob o argumento de que a queixa-crime foi apresentada por pessoa estranha à lide. Requer ainda nesta oportunidade o arquivamento do feito.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).