EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA …ª VARA ________ DA COMARCA DE ……………………
__________, já qualificado nos autos do processo em epígrafe, vem, por meio de seu advogado, perante Vossa Excelência, com fulcro no art. 465, § 1º, I, do CPC/2015, requerer o impedimento do perito nomeado pelo magistrado tendo em vista que __________.
Nestes termos,
Pede deferimento.
[Local] [data]
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[Nome Advogado] – [OAB] [UF].