EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (XXX)
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, que lhe move o REQUERIDO, em conformidade com o artigo 261 do Código de Processo Civil, em apenso aos presentes autos, vem à presença de V. Exa. impugnar o valor de R$ (xxx) (Valor expresso) atribuído à causa pelo ora REQUERIDO, em razão de (xxx) (Descrever os motivos da impugnação do valor da causa).
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).