Ilustríssimo(a) Senhor(a) NOME DO LOCADOR
Por meio da presente, comunico a V. Sª que, em razão da separação de fato do casal, havendo-se afastado definitivamente do lar meu marido (NOME DO MARIDO), continuo a residir no imóvel locado, situado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (__), sub-rogando nos direitos e deveres do locatário, na forma do art. 12 da Lei n° 8.245, de 1991.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura da locatária).