EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (__).
Autos nº: (__)
RÉU, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL, que apura a prática de crime previsto no Art. (__), do Código Penal, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 322, parágrafo único, do Código de Processo Penal, requerer o arbitramento de fiança em dinheiro, para que possa usufruir da liberdade provisória, pois a infração penal imputada ao RÉU é afiançável; e que seja a fiança arbitrada no valor mínimo, conforme previsto no Art. 326 do Código de Processo Penal, em face das dificuldades financeiras em que se encontra o RÉU.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).