EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (___).
Autos nº: (___)
REQUERENTE, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (__), por seu procurador infra-assinado, mandato anexo (doc. 1), vem à presença de Vossa Excelência, requerer a determinação de que seja averbada no assentamento do seu matrimônio, constante no livro (__), do Cartório (__), a anulação do casamento, obtida na sentena prolatada por V. Exa. na data (__), conforme documento anexo.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).