Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da (xxx)ª Vara Cível da Comarca de (xxx).
Autos nº:(xxx)
NOME DO CONSIGNADO, devidamente qualificado nos autos em epígrafe, por seu advogado ao final assinado, na AÇÃO DE CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO que lhe move NOME DO CONSIGNANTE, vem à presença de V. Exa. requerer seja concedido e expedido o competente alvará judicial, autorizando o Requerente à proceder o levantamento da quantia depositada em consignação. Requer, nesta oportunidade, seja realizada a dedução dos honorários sucumbenciais e custas devidos, conforme acórdão em anexo, na forma e para os devidos fins de direito.
Termos que,
pede deferimento.
(Local, data e ano)
(Nome e assinatura do advogado).