EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (XXX).
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador in fine assinado, nos autos da AÇÃO MONITÓRIA que move em face de REQUERIDO, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no artigo 1.102-C do Código de Processo Civil, requerer a constituição do título executivo judicial, mediante a conversão do mandado inicial em mandado executivo, tendo em vista o não cumprimento das determinações nele constantes pelo REQUERIDO, qual seja, (xxx) (Descrever o determinado no mandado inicial), e o não oferecimento de embargos.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).