EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ____ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE (__).
Autos nº: (__)
REQUERENTE, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL que lhe move o Ministério Público, pela prática de crime previsto no Art. (__) do Código Penal, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 225 do Código de Processo Penal, requerer o depoimento antecipado da testemunha (__), em virtude de esta estar em delicado estado de saúde, portadora da doença (__), o que traz o receio de não mais estar viva quando de sua oitiva.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).