EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) DESEMBARGADOR(A) PRESIDENTE DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE (__)
Autos nº: (__)
REQUERENTE, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (__), por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL movida pela justiça pública por prática de ato definido no Art. (__) do Código Penal, que vitimou pessoa de reconhecida influência política na região, que possuía veículos pessoais com várias pessoas dentro dos três poderes, o que provoca inevitável desconfiança sobre o imparcialidade dos jurados, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 427 do Código de Processo Penal, requerer o desaforamento do julgamento para a comarca de (__), em face de se tratar de local onde os alegados problemas certamente não ocorreriam.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).