EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA VARA DE EXECUÇÕES PENAIS DA COMARCA DE (XXX)
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, já devidamente qualificado nos autos da EXECUÇÃO PENAL, por seu advogado abaixo assinado, vem à presença de V. Exa. requerer seja designada audiência de justificação, para os fins do disposto no art. 118, § 2º da LEP, quando, então, o REQUERENTE exporá seus motivos. Informa, ainda, à V. Exa. que continua residindo na Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), conforme comprovante de residência em anexo (doc.1).
Nesses Termos
Pede e Espera Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).