EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA ____ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE (__).
Autos nº: (__)
REQUERENTE, (Nacionalidade), Advogado, (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (__), inscrito no CPF sob o nº (__) e na OAB sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (__), nos autos da AÇÃO PENAL que o Ministério Público move contra o RÉU pela prática de crime previsto no Art. (__) do Código Penal, tendo sido o REQUERENTE nomeado defensor dativo do RÉU, vem à presença de Vossa Excelência, requerer sua dispensa do munus, por se tratar de pessoa com íntimas relações com a vítima do crime, o que inviabiliza sua posição como defensor.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
(Local, data e ano).
(Nome e assinatura do advogado).